NEJM：急性大动脉闭塞，适配还是不适配？

当肺部内溃疡结扎可行并能第一小时同步进行，或存在渐进脑炼与梗死错综简单的不匹配，其已已是从前尿素大肺部并行病态急病态水肿病态病卒之中病征的基准用药方法之一。那时候同步进行过肺部内用药与腹膜唯射溶栓剂阿替普酶的更为。然而，对于水肿病态病卒之中病征，在溃疡结扎从前和术之中使用阿替普酶的作用仍存在不已确定病态。阿替普酶可增加水肿区外的更早再继续炼，并且尽可能蒸发掉肺部内溃疡结扎后远端渗入的溃疡。然而，对于锁骨小得多的溃疡，腹膜唯射阿替普酶的蒸发作用是有限的，并且溃疡部分蒸发可使靶溃疡破裂或使其向肺部远端移往，使肺部内溃疡结扎变得来得加简单。腹膜唯射阿替普酶也似乎增加心肌梗死的风险。推论研究的风采研究表明，之外肺部内溃疡结扎和基准阿替普酶协同溃疡结扎的是相当的，但更为这两种方法的随机试验之中是有限的。

2020年5月底来自华南地区上海长泰的医院的刘建民研究员等在 NEJM 上公布了Direct-MT试验之中结果，以已确定从前尿素大肺部并行病态急病态水肿病态脑病卒之中病征采取所谓肺部内溃疡结扎是否不胜于（noninferior）肺部内用药行溃疡结扎从前协同腹膜阿替普酶溶栓用药。

该研究为科学界策动，多该之中心，从前瞻病态，随机，开放标签，盲法评定预后的的测试之中，由华南地区18个区县共有41家私立大学三家医疗该之中心（建议上一年不能同步进行过多于30唯肺部内溃疡外科手术的疗程）参予。划定了适宜腹膜阿替普酶溶栓和肺部内溃疡结扎的急病态水肿病态病卒之中病征。这些病征的CTA若有颈内动脉（侧边和非侧边[nonterminus]并行）咽段并行，或MCA M1段或M2段锁骨或both并行。这些病征尽可能在发作4.5h 内接纳腹膜阿替普酶溶栓用药；NIHSS 多于2分。ASPECTS 评分并不是必要的划定基准。按照 AHA/ASA 指南，病卒之中从前行动不便（mRS>2）或腹膜溶栓禁忌症者不能划定该试验之中。

划定的病征按照1：1的比重随机（根据用药该之中心分层）分为所谓肺部内溃疡结扎第一组或协同用药第一组（腹膜阿替普酶溶栓协同肺部内溃疡结扎，腹膜溶栓的方案遵照 AHA 指南）。协同用药第一组在肺部内溃疡结扎期间，也可以输液阿替普酶直到输液再行，即使已经急于肺部再继续通。所谓肺部内用药第一组，疗程从前或期间都不而无须输液阿替普酶。作为挽救病态用药，两第一组都而无须动脉内给予阿替普酶（仅次于剂量30mg）或尿激酶（仅次于剂量40万 U）。

主要一集指标为随机后90天 mRS，并研究其非劣病态。如果主要研究若有存在优效的似乎，那么优效可以按照二级目标同步进行验讫。

共有筛选了1586唯病征，划定了656唯，其之中之外溃疡结扎第一组327唯，协同用药第一组329唯。就主要一集而言，之外肺部内溃疡结扎不胜于腹膜阿替普酶协同肺部内溃疡结扎（相应后cOR，1.07；95% CI，0.81-1.40；非劣效病态P=0.04）。之外肺部内溃疡结扎第一组的溃疡结扎从前急于再继续炼的病征比重来得较高（2.4% vs 7%），大体上急于再继续炼也较高（79.4% vs. 84.5%）。90天致死率分别为17.7%和18.8%。

所谓肺部内用药第一组和协同用药第一组的感兴趣的基线数据：比率，69 vs 69；NIHSS，17 vs 17；房颤病史，46.5% vs 45.3%；不等 ASPECTS，9 vs 9；心源病态病因，44.6% vs 43.8%；咽动脉粥样薄片，8 vs 5.8%；不明病因，37% vs 41.6%；从发作到随机，167 vs 177min；从随机到开始阿替普酶，NA vs 7min；从随机到视神经针头，31 vs 36min（这个能比：腹膜溶栓仅仅蒙受5min 的提早！！！如果来得长小时的提早，则会想得到什么样的结果呢？）；从随机到肺部再继续通，102 vs 96min；从病倒到腹膜溶栓，NA vs 59min；从病倒到视神经针头，84 vs 85.5min；咽 ICA 并行，35 vs 35%；M1段，50.3% vs 54.6%。

其他数据，24h NIHSS，12 vs 12；5-7天或出院时 NIHSS，8 vs 8；eTICI 2b 2c或3；79.4% vs 84.5%；24-72h 再继续通率（CTA），85.1% vs 89.1%；CT 上鳞状体积，36.3 vs 36.7ml；无症状咽出血，33.3% vs 36.2%；症状病态咽出血，4.3% vs 6.1%；5-7天新区外梗死, 3.4% vs 2.7%；经年累月或恶病态 MCA 梗死，12.8% vs 13.1%；疗程肝硬化，肺部底楼，2.4% vs 1.5%；造影剂外渗，1.8% vs 3%；新区外出血，10.7% vs 9.4%；视神经肝硬化，0.6% vs 0.3%。

最终笔记认为，在华南地区，对于大肺部并行病态急病态水肿病态病卒之中病征，之外肺部内溃疡结扎在特性一集方面不胜于（在20%的均值内）肺部内溃疡结扎从前给予阿替普酶（发作4.5h 内腹膜溶栓）用药。

译文唯：

1. 从随机到视神经针头，31 vs 36min。这个能比：腹膜溶栓仅仅蒙受5min 的提早！！！如果来得长小时的提早，则会想得到什么样的结果呢？在举例来说之中，这似乎是一个最主要问题。

2. 咽动脉粥样薄片的比重偏较高了，5.8%-8%，与那时候亚洲年轻人的数据有不同点，这个不同点则会不必影响试验之中结果呢？

3. 该试验之中建议随机从前不能 CTA 定期检查，CTA 定期检查产生的小时延期是多少？CTA 延期则会影响腹膜溶栓的。

原始出处：Pengfei Yang, Yongwei Zhang, Lei Zhang, et al. Endovascular Thrombectomy With or Without Intrenous Alteplase in Acute Stroke. N Engl J Med. 2020 May 21