新标准型降糖药物治疗2标准型糖尿病的临床实践指南

本文；也

大同，李舍予.BMJ短时间力荐《SGLT2肽和GLP-1激素拮抗剂疗法2DF哮喘的外植物种实证最新》解读［J］. 之华北地区全植物种病理学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：重庆大学亚东该医院

通信原作者：李舍予，研究员，管理学研究课题生讨教

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国际上，钠-协同转运肽2（SGLT-2）肽和大肠酸中毒素样肽-1（GLP-1）激素拮抗剂作为两种新DF降糖本品，被多项大样本高质量随机对照检可验证实其独立于降糖作用的冠心病及消化道庇护所作用。在此氛围下，BMJ杂志社、International最新制定机构MAGIC论据生态平衡基金才会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与重庆大学亚东该医院随同发起针对全球2DF哮喘病患的《SGLT2肽和GLP-1激素拮抗剂疗法2DF哮喘的外植物种实证最新》（以下简称短时间力荐）制定。该最新依据BMJ短时间力荐（BMJ Rapid-recommendation）约束和标准程序中，以病患价值为最新其本质，召集来自全球十余个国家甲状腺、肾脏内、全植物种病理学、老年病理学等外植物种病理学专家和方法学家编制外植物种问题草拟外植物种意图，并与International顶级论据化学合成团队采集最佳循证病理学论据。该最新的高度利用计算机的论据和力荐呈现用以为外植物种实证之中的医患主导协调透过了不太可能，而这些用以和贴近外植物种的协调模式马罗不太可能对现状全植物种医师的2DF哮喘外植物种透过务实的试图。

1、短时间力荐对SGLT-2肽和GLP-1激素拮抗剂采行的要求

本短时间力荐一般而言做外植物种医师接诊2DF哮喘病患时，顾虑是不是竣工SGLT-2肽和GLP-1激素拮抗剂的外植物种场景。在短时间力荐之中，这两种本品的选择仍然依赖于皮质醇或高血糖血红素水平，而在于较宽冠心病及高血糖症高风险，根据病患5年左右暴发冠心病、高血糖症及丧命高风险顺利完成预测，进一步断定高血糖。短时间力荐弱调，其所原则上选用经本地文献资料可验证的满足外植物种必须的2DF哮喘高风险预测模DF顺利完成较宽高风险评估（例如现状可参考资料China-PAR模DF）。而当没有人非常适合的高风险预测模DF或模DF必定用（如China-PAR模DF计算较为复杂，如无用以试图难以在重症场景采行）时，短时间力荐根据外植物种医师习惯，制定了简化版高风险一组。

无框架冠心病病症及慢持续性高血糖，且心肾脏险恶主因较愈来愈少（必定有3个）

无框架冠心病病症及慢持续性高血糖，且心肾脏险恶主因较多（3个以上）

已临床框架冠心病病症（以外冠心病或卒之中），且无慢持续性高血糖〔以外估计肾脏小球滤过领军（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或胃白肽排泄领军≥30 mg/24 h或胃白肽肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已临床慢持续性高血糖，且无冠心病病症

同时临床冠心病病症和慢持续性高血糖

心肾脏险恶主因以外儿童（年龄>60岁）、成人、高危族裔（英裔、非洲裔和巴伦西英裔）、冠心病或高血糖症由此可知、正在吸烟、血脂异常、皮质醇操控不即使如此及血糖操控不即使如此。其之中血脂、皮质醇和血糖操控不即使如此可参考资料如下标准：总胆≥5.2 mmol/L或低密度脂肽胆（HDL-C）6.5%为皮质醇操控不即使如此，而血糖>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为血糖操控不即使如此。

短时间力荐对于无框架冠心病病症及慢持续性高血糖的2DF哮喘病患根据是不是可有3个心肾脏病症险恶主因顺利完成划定：≤3个心肾脏险恶主因的配对保守于那些具有上限心肾脏高风险的2DF哮喘病患，而>3个险恶主因的配对愈来愈保守于那些心肾脏高风险高于上限高风险，却低于心肾脏病症二级卫生保健的病患。

在推定人群后，短时间力荐分别说明了5条力荐赞同：

在无框架冠心病病症及慢持续性高血糖且心肾脏险恶主因较愈来愈少的2DF哮喘病患之中，在顾虑是不是加用SGLT-2肽或GLP-1激素拮抗剂时，其所与病患前提咨询其高风险和受惠，但不值得注意力荐SGLT-2肽或GLP-1激素拮抗剂（弱力荐）。

在无框架冠心病病症及慢持续性高血糖且心肾脏险恶主因较多的2DF哮喘病患之中，其所与病患前提咨询高风险和受惠，力荐顾虑采行SGLT-2肽（弱力荐），而不值得注意力荐GLP-1激素拮抗剂（弱力荐）。

在精神病冠心病或消化道框架病症之一（而非同时患冠心病病症或慢持续性高血糖）的病患之中，其所与病患前提咨询高风险和受惠，力荐顾虑采行SGLT-2肽或GLP-1激素拮抗剂之一（弱力荐）。

在同时精神病冠心病及消化道框架病症的病患之中，值得注意力荐SGLT-2肽（弱力荐），在与病患前提咨询高风险和受惠后，也可力荐顾虑采行GLP-1激素拮抗剂（弱力荐）。

当病患必需在SGLT-2肽和GLP-1激素拮抗剂之间显然选择时，顾及GLP-1激素拮抗剂的高风险及受惠，之外是其给病患所引致的采行经济负担（目前现状主要医保报销范围内的GLP-1激素拮抗剂多为每日1~2次皮射），愈来愈保守于采行SGLT-2肽，但该决定同样必须在与病患前提咨询高风险和受惠后显然（弱力荐）。

“弱力荐”就是指阻挠（这里就是指两种新DF降糖本品）所助长的高风险和受惠的差异较为明确，突出拥护高血糖（或不高血糖），在大多数意味着大多数病患皆才会选择采行（或不采行）该阻挠。这时，外植物种医师非常少必需简单详述高血糖的借以、高风险和受惠以及留意事项皆可。非常少当外植物种医师找到一些独有原因，或病患之外提出一些确实的顾虑时，不太可能不建议该力荐赞同。

“弱力荐”则就是指阻挠所助长的高风险和受惠并非十分明确，其譬如说因人而异。例如有些病患对终末期肾脏病慢持续性静脉注射的社才会生活情况下之外无能为力，而对丧命的普及持续性反而愈来愈高。同时另一些病患则相反。这种差异被叫做病患的价值观或同样。这时，必须外植物种医师将本品的高风险和受惠接收者客观地获知病患，使其在医师的聘商量下理持续性地显然完全符合自己决定。这一全过程被叫做医患主导协调——医师在这一全过程之中除了关注病患的协调本身，务必要认真问病患显然这一协调的理应，确保病患显然的协调前提理持续性，而非基于不前提接收者或独有情绪。

SGLT-2 肽和 GLP-1 激素拮抗剂外植物种其所用路径

2、外植物种医师如何顺利完成外植物种协调 当外植物种医师顾虑是不是在2DF哮喘病患之中加用SGLT-2肽或GLP-1激素拮抗剂之中的一种时——之外是当皮质醇操控不佳，或病况出现变动时（如新临床了冠心病或找到胃白肽排泄领军缩减或eGFR急剧下降）——外植物种医师其所前提顾虑竣工这两种本品的高风险和受惠。受惠特别： （1）SGLT-2肽对病患所助长的受惠以外丧命、非致死持续性心肌梗死、肾脏衰竭（必须静脉注射）、因心力衰竭休养和严重酸中毒的高风险降低，同时不太可能助长近2 kg的本体质量急剧下降。 （2）GLP-1激素拮抗剂的受惠与SGLT-2肽相似，但对心力衰竭休养的庇护所占优势，而愈来愈不太可能减愈来愈少非致死持续性卒之中的高风险，本体质量平皆减愈来愈少约1.5 kg，社才会生活质量也有一定提升。 安全持续性特别： （1）SGLT-2肽也不太可能导致生殖道病毒高风险成倍缩减，成人生殖道病毒往往为炎，而在成年人为炎。 外植物种医师其所前提评估采行该本品后暴发生殖道病毒的高风险，并提前回避安全措施。 例如保持每天不愈来愈少于1次的才会清洁。 如果暴发遭人生殖道病毒的表现，必定忽视，其所及时到该医院就诊。 （2）采行SGLT-2肽的病患也有很小的风险暴发哮喘抑郁症心力衰竭。 其所留意SGLT-2肽相关的抑郁症或抑郁症心力衰竭，病患皮质醇往往无突出急剧急剧下降（随机皮质醇<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不才会引致严重损害。 但其所留意提醒病患因胃肠道病症出现腹泻、呕吐等不适，或必须术前禁食禁饮，则必须根据原因顾虑是不是必需暂停SGLT-2肽的采行，或适当风险评估血清β羟丁酸或胃酮水平，不能因皮质醇不高而排除抑郁症的不太可能持续性。 一旦暴发血酮或胃酮急剧急剧下降，则根据原因回避必要的处理措施，保障病患基本的碳水化合器物营养。 但在顾及SGLT-2肽相关抑郁症或抑郁症心力衰竭暴发高风险很低，且很愈来愈少引致严重后果，因此对于大多数低高风险病患无必需减愈来愈少SGLT-2肽的采行。 （3）另外一些研究课题曾报告SGLT-2肽不太可能引致低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病患缩减截肢的高风险，但在本短时间力荐相关的系统评价之中并未得到证实，目前尚不足以影响外植物种协调。 （4）2DF哮喘病患采行GLP-1激素拮抗剂的主要顾虑为暴发不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1激素拮抗剂相关胃肠道不良反其所不太可能通过减愈来愈少进食，进而改善病患减重和降糖的，但外植物种医师在消除病患对高血糖后引起进食减愈来愈少而“营养不良”的顾虑同时，仍其所重视影响病患社才会生活质量的胃肠道不良反其所，这些不适对于部分病患不太可能引致比哮喘本身愈来愈大的痛苦。 （5）短时间力荐之中GLP-1激素拮抗剂的力荐位置略低于SGLT-2肽的 一个必定忽视原因是由于皮射所致的采行经济负担。 本短时间力荐在平衡高风险和受惠时主要是基于目前最为常用的每天注射1次的GLP-1激素拮抗剂顺利完成的。 每周1次皮射才会可值得注意减愈来愈少2DF哮喘病患对皮射制剂的反感。 当然，这些顾虑在病患之中存在高度异质持续性，具本体情况协调时其所在前提了解病患的想法后随同显然协调。 （6）以往研究课题曾提出GLP-1激素拮抗剂不太可能与大肠腺炎、大肠腺癌、胆道病症和甲状腺滤泡细胞癌的高风险缩减有关，但这些不良事件暴发领军很低，且未被高质量系统评价证实。 3、如何采行短时间力荐

短时间力荐的页面版针对外植物种医师不非常少透过了利用计算机总结用以（visual summary），还透过了用做医患主导协调的MATCH-IT交互用以（）。外植物种医师在执意向病患力荐SGLT-2肽或GLP-1激素拮抗剂时，可以通过MATCH-IT交互用以短时间查询最新力荐赞同及其依据。这些用以准确易懂，外植物种医师采行时不用像阅读传统最新一样，必须把具本体情况的力荐概要及病患潜在的高风险和受惠烂熟于心，而后再顺利完成外植物种实证。这些用以之外非常适合从事非哮喘专植物种的全植物种医师和都是内植物种医师。

当外植物种医师在重症或医院接诊某一病患时，首先确定目的人群定义，随后定位到互换的力荐条目。外植物种医师可以短时间阅读针对该病患的力荐赞同，如必须顺利完成医患主导协调可以双击商量注意的论据文献资料（evidence profiles），察看采行或采行这两种本品之一所互换分析的高风险和受惠。随后的个本体化顾虑（individual consideration）之中以外了关键实证全面性（practice issue），就是指出外植物种医师在采行之中的具本体情况留意事项和采行小熟练。如渴望通过该短时间力荐顺利完成医患主导协调，还可以进一步双击页面上的MAGICapp页面（#/guideline/j1Wqrn）转入MAGICapp平台顺利完成最新查询。该平台可以查询最新全文，其之中的研究课题论据（research evidence）用以可以透过完整的论据文献资料。而协调辅助（decision aids）用以可以试图病患愈来愈快愈来愈容易的理解其是不是竣工本品所助长的高风险和受惠，缩减医患沟通工作效领军，使在重症诊间或医院床旁充分利用哮喘高血糖的医患主导协调带进不太可能。

4、如何视作高血糖血红素和皮质醇操控 该短时间力荐和国际上多项外植物种实证最新之中所采行的“基于较宽高风险的协调模式”之中，高血糖血红素和皮质醇风险评估助长的试图非常有限。在该短时间力荐之中，皮质醇操控不满意非常少作为心肾脏病症的险恶主因之一，用做划定无框架冠心病病症及慢持续性高血糖病患的较宽高风险定义。那么，高血糖血红素和皮质醇操控是不是就不必定忽视了呢？这个问题要从两特别看看。 一特别，高血糖血红素“达标”（或称达到个本体化操控目的）作为哮喘疗法方案选择依据的权威确实被弱化了。高血糖血红素国际上已带进哮喘管理之中最稳定反其所皮质醇一直操控的必定忽视替代起始站（surrogate outcome）。但替代起始站仍然不是病患必定忽视的起始站（patient-important outcome，PIO），非常少当缺乏PIO时才才会利用替代起始站顺利完成外植物种协调。随着大量哮喘冠心病状况不佳研究课题（CVOT）结果的公布，SGLT-2肽和GLP-1激素拮抗剂已有大量PIO的论据，且并没有人找到高血糖血红素或其他操控基准对其存在值得注意影响。因此，目前所采行的“基于较宽高风险”的疗法意图在循证病理学上相对来说基于高血糖血红素的协调愈来愈为可靠。如果从历史的眼光视作哮喘的风险评估基准，从即使如此的胃糖、空腹皮质醇到那时候的高血糖血红素，其外植物种意义皆具有更进一步。这些替代起始站的价值本身是病理学研究课题根据其与PIO的相关持续性赋予的，而随着人类对病理学和生器物学认识的促使加深，这些替代基准将促使给定，直到PIO可以直接聘商量外植物种协调。外植物种医师和病患其所随时察觉到2DF哮喘的疗法借以是通过卫生保健出血改善病患的社才会生活质量，延长病患寿命，皮质醇操控本身非常少是一种手段，而并非2DF哮喘的疗法借以。 另一特别，PIO为简而言之的外植物种协调现阶段可以让高血糖血红素复出标志着吗？答案显然是论证的。本短时间力荐之中，非常少顾及冠心病、脑血管、心力衰竭和消化道等替代起始站，而并没有人顾及哮喘的神经损害、地中损害、哮喘相关病毒和哮喘的急持续性出血。这些哮喘出血的卫生保健并非不必定忽视，但仍缺乏一些PIO简而言之的论据，而在该短时间力荐之中只能本彰显。顾及冠心病病症及慢持续性高血糖为哮喘最必定忽视的病症经济负担；也，在根据该短时间力荐竣工或不竣工SGLT-2肽和GLP-1激素拮抗剂后，仍必需检查高血糖血红素和皮质醇操控原因，并参考资料其他外植物种实证最新是不是竣工其他降糖本品或大肠岛素。 5、其他高血糖留意事项 短时间力荐还详述了其他实证全面性（practice issue）。例如，采行SGLT-2肽时可顾虑多饮水，以避免口干和卫生保健降解。根据美国食品药品监督管理局（FDA）审批订明，恩格列净不其所用做eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病患，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不其所用做eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病患。如病患已有肾脏功能衰竭或已在接受静脉注射则不其所继续采行SGLT-2肽。GLP-1激素拮抗剂其所留意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽其所在25 ℃以下保存）。 SGLT-2肽和GLP-1激素拮抗剂单独采行皆不引起低皮质醇，但如与其他存在低皮质醇高风险的本品（如大肠岛素或磺脲类）联用时不太可能才会有低皮质醇高风险。因此，在皮质醇达标或接近达标的2DF哮喘病患之中竣工两种本品之一，则其所留意将有潜在低皮质醇高风险本品的剂量减愈来愈少20%~50%，或转化为相对低弱度的疗法。 6、总结 SGLT-2肽和GLP-1激素拮抗剂可以有效降低2DF哮喘病患的冠心病病症及慢持续性高血糖高风险，但也存在潜在的高风险和高血糖经济负担。外植物种医师其所前提顾虑病患的实际原因及确实同样，主导制定完全符合病患的个持续性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2肽和GLP-1激素拮抗剂疗法2DF哮喘的外植物种实证最新》BMJ短时间力荐为现状全植物种医师在外植物种实证之中选用这两种本品透过参考资料，并可作为医患主导协调的辅助用以。

专家简介

李舍予，病理学博士，重庆大学亚东该医院甲状腺代谢植物种研究员，管理学研究课题生讨教。南充学术和技术工程技术后备人选（第十三批），重庆大学亚东该医院之华北地区循证病理学之中心循证评价与短时间最新副所长副主任/之华北地区MAGIC之中心拒绝执行高层领导，之中华哮喘学才会哮喘与哮喘学组副主任，南充卫生保健病理学才会甲状腺代谢持续性病症防控领导机构副主任副主任，南充病理学才会心身病理学专委才会副主任，南充医师协才会甲状腺代谢植物种医师领导机构助理，南充医促才会甲状腺及甲状旁腺病症专委才会常务副主任，南充医促才会哮喘及代谢持续性病症专委才会副主任；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文学术期刊副所长，《之华北地区全植物种病理学》杂志青年副所长，Diabetes Care，Diabetes等80余种之中英文学术期刊审稿人。筹备国家自然植物种学基金、南充植物种技厅植物种研课题等多个工程技术，作为第一原作者或通信原作者在BMJ、Diabetes Care等国内外学术期刊发表论文数十篇，曾作为外植物种主席联合制定International哮喘外植物种实证最新。

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主编 | 张小龙